Plus de souci avec les soins à basse variabilité

Depuis le 1er janvier 2019, un seul montant variable par patient est attribué pour les honoraires médicaux de groupes de patients bénéficiant de soins à basse variabilité. La nouvelle législation a des conséquences financières non négligeables pour les hôpitaux et les spécialités concernées. C'est ainsi que le montant global prospectif doit être ventilé selon la répartition primaire des différents prestataires de soins, ce qui pose de nombreux défis. Que faire par exemple des prestations figurant dans la répartition primaire, mais qui n'ont pas été exécutées pendant l'hospitalisation ? La législation fournit quelques explications à ce sujet, sans toutefois aborder tous les détails.
Mathieu Dierick

Défi stratégique

Möbius a été invitée à mettre en place un modèle de répartition du montant global prospectif sur les différents prestataires de soins. Créer une acceptation auprès des médecins et parvenir ensemble à un accord est essentiel dans cette optique. L’hôpital demandait en outre d’imaginer un tableau de bord rendant l’impact des soins à basse variabilité visible pour chaque spécialité et les APR-DRG. Ce tableau de bord doit permettre de répondre à des questions comme «quelles spécialités ou quels groupes de patients seront-ils/elles désavantagé(e)s par ce nouveau financement?», «quels numéros de nomenclature l’hôpital a-t-il en moyenne exécuté plus que la moyenne nationale?» ou «quelle part du montant global prospectif retrouve-t-on dans le groupe résiduel?»

Approche

Pour intégrer facilement les soins à basse variabilité dans un hôpital, il faut avant tout mettre sur pied une méthodologie claire expliquant comment le montant global prospectif sera réparti. Cette méthodologie a été établie en cocréation avec les médecins sur la base d’un exemple pratique. La méthodologie offre notamment une réponse au problème des prestations de la répartition primaire non prestées. En d’autres termes, notre méthodologie commence là où la législation s’arrête. En outre, il s’agit d’une solution durable qui reste applicable en cas d’extension (éventuelle) de la répartition primaire.

L’étape suivante consiste à communiquer cette méthodologie de façon claire aux spécialités concernées. Nous l’avons fait concrètement en nous basant sur un arbre de décision. L’illustration ci-dessous montre comment nous répartissons le montant global prospectif dans un projet de ce type. Si cette méthodologie recueille l’assentiment des médecins, nous pourrons nous mettre au travail dans la pratique.

 

Explication relative à l’arbre de décision:

  • Si au moins un numéro de nomenclature d’un groupe N de la répartition primaire est presté, la valeur du groupe N dans son ensemble est attribuée au médecin qui a exécuté cette prestation.
  • Si aucun numéro de nomenclature d’un groupe N de la répartition primaire n’est presté, il existe 3 options auxquelles la valeur du groupe N peut être attribuée:
    1. Une spécialité spécifique: avec cette option, nous partons du principe que les numéros de nomenclature subordonnés à ce groupe N ne sont typiquement exécutés que par une seule spécialité. Par exemple, si le chapitre N05 Kinésithérapie n’est pas exécuté, nous attribuerons la valeur du Groupe N au kinésithérapeute.
    2. L’exécutant principal: avec cette option, nous partons du principe que le groupe N peut être lié à la spécialité qui exécute habituellement l’intervention. Par exemple, si le chapitre N00 Contrôle n’est pas exécuté, nous attribuerons la valeur du groupe N à la spécialité qui exécute l’intervention. Pour poser une prothèse du genou complète, il s’agira par exemple de l’orthopédiste.
    3. Un groupe résiduel: s’il n’est pas possible d’attribuer un groupe N à une spécialité spécifique ou à l’exécutant principal, nous assignons la valeur du groupe N à un groupe résiduel. C’est notamment le cas pour le N19 Honoraires d’urgence.

Résultat

Le résultat final est une répartition de la répartition primaire conforme à la législation et sur mesure pour l’hôpital. Après approbation de cette répartition définitive par le Conseil médical, la paramétrisation peut être lancée dans le logiciel actuel de l’hôpital. En outre, le tableau de bord continue de fournir des informations concernant la rentabilité relative des différents groupes de patients. Il montre aussi clairement quels groupes de patients bénéficient en moyenne de plus de prestations dans votre hôpital que la moyenne nationale (auquel cas le forfait ne suffit pas). Cela offre à votre hôpital l’occasion de remettre en question le trajet de soins actuels et de l’adapter si nécessaire. Finalement, il est possible de suivre la taille de chaque groupe résiduel pour le répartir de façon adéquate par la suite.

 

Informations contextuelles

La répartition primaire se compose de 57 groupes de patients. Des numéros de nomenclature sont associés à chaque groupe de patients et groupés en différents «chapitres» légaux (groupes N). Finalement, une partie du forfait est assignée à chaque numéro de nomenclature. Le forfait est obtenu en additionnant tous les numéros de nomenclature dans un même groupe de patients.

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