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L’introduction des robots en salle d’opération aujourd’hui

Créer les bonnes fondations dès aujourd'hui va considérablement améliorer la viabilité financière des programmes robotisés actuels et aider à construire des capacités qui permettront aux hôpitaux d'en avoir « plus pour leur argent » dans le futur.
Mathias Fahy

L’utilisation de robots est déjà largement répandue dans les environnements de fabrication et de logistique. Depuis l’an 2000, ces derniers aident aussi les chirurgiens dans ce que l’on appelle aujourd’hui la « salle d’opération numérique ». Le marché est (pour l’instant) dominé par Intuitive Surgical, le géant californien, qui a installé quelque 4 000 systèmes en 2016 (dont 67 % aux États-Unis). Depuis son lancement, Da Vinci, le système phare d’Intuitive a apporté sa contribution lors d’environ 5 millions de procédures dans le monde entier, dont 850 000 rien qu’en 2017. En 2000, le compteur s’était arrêté à 1 000. RBC Capital, une banque d’investissement, estime que la part des procédures assistées par robot ne fera qu’augmenter – passant à 35 % de l’ensemble des procédures à l’horizon 2024.

L’avènement des robots dans la salle d’opération n’est pas une surprise. D’un côté, de plus en plus de médecins persuadent leur comité (médical) de la valeur ajoutée d’un robot chirurgical (en termes de qualité et d’efficacité des soins). De l’autre, le marché de la chirurgie robotisée se développe – en partie parce que l’on découvre ses performances dans un nombre croissant de procédures (croissance due à l’offre). Ensuite, en raison de l’incidence croissante de maladies (urologiques, gynécologiques, thoraciques et orthopédiques) nécessitant tout simplement l’assistance de robots. Une grande partie des procédures plus complexes comme les prostatectomies (90 %) et les hystérectomies (70 %) se déroulent déjà avec l’assistance d’un robot.

De sérieuse réverves..

Les avantages offerts par des capacités avancées (commande plus intuitive, retour tactile, miniaturisation pour une chirurgie plus fine, etc.) et l’analytique (apprentissage machine et intelligence artificielle) pourraient faire penser que l’introduction des robots en salle d’opération va de soi (voir ‘Robotics surgery.. the future!’). Les choses ne sont pourtant pas aussi simples.

La qualité des soins

D’abord, il faut apporter des preuves médicales scientifiques que la qualité des soins prodigués par des robots est supérieure. Les avantages de la chirurgie robotisée, dont on entend parler partout, permettent de réduire le temps passé en salle d’opération et à l’hôpital, ce qui accélère la convalescence du patient et réduit le risque de complications. Des preuves scientifiques démontrent l’ascendant des procédures robotisées et laparoscopiques sur les procédures ouvertes classiques, mais départager les deux premières n’est pas aussi facile qu’il n’y paraît. C’est du moins ce que les acteurs des systèmes de soins de santé pensent aujourd’hui, pointant le manque de remboursement des investissements en équipements et instruments robotisés pour les établissements de soins de santé.

La pression financière

Ce qui nous amène à notre deuxième réserve : la pression financière que la chirurgie robotisée fait peser sur les budgets des hôpitaux (qui sont déjà serrés). Nécessitant un investissement de plusieurs millions d’euros pour l’équipement, un budget d’entretien considérable, sans compter le coût des instruments (les « reposables » qui ne peuvent être réutilisés qu’un certain nombre de fois), le système Da Vinci est intrinsèquement cher. Mais, pour avoir une vue objective de la pertinence économique d’un tel investissement, il convient de procéder à une estimation de tous les économies faites tout le long du « parcours du patient ». La différence entre une procédure robotisée et une procédure ouverte peut se chiffrer en milliers d’euros par procédure (si l’on tient compte du coût total de la procédure, y compris la réduction de la longueur du séjour). Cependant, dans un certain nombre d’interventions, souvent plus complexes, le système Da Vinci s’avère être bel et bien concurrentiel (en termes à la fois financiers et de résultat médical). Si le prix des robots chirurgicaux diminuait, leurs avantages ne manqueraient pas de se propager – et leur contribution aux soins de santé ‘value based’ ne ferait qu’augmenter.

Prendre et donner

Les deux années qui viennent s’annoncent cruciales pour la chirurgie robotisée. Le marché va s’ouvrir, ce qui permettra aux établissements de soins de profiter d’une réduction des coûts. La concurrence renforcée à la fois des start-ups (comme Auris, MMI et CMR) et des acteurs établis (Medtronic, Johnson & Johnson et ainsi de suite), ainsi que des fusions et acquisitions entre autres fournisseurs vont apporter des systèmes plus abordables et davantage d’innovations technologiques.

Mais la viabilité financière des programmes de chirurgie robotisée pour les établissements de soins de santé semble ne pas encore être à portée de la main. Aujourd’hui, les hôpitaux peuvent déjà prendre différentes mesures pour réduire les coûts de la chirurgie robotisée (même sans l’arrivée de systèmes moins onéreux).

Planifier un nombre plus élevé d’interventions

Autoriser et planifier un nombre plus élevé d’interventions sur les systèmes robotisés actuels va permettre d’en augmenter l’utilisation. L’OEE actuelle (‘Overall Equipment Effectiveness’,  une mesure de performance évaluant avec quelle efficacité une opération de fabrication est utilisée) des infrastructures médicales onéreuses ne dépasse guère 40 %, une statistique qui ferait frissonner d’effroi plus d’un contrôleur opérationnel et financier dans les environnements industriels, où l’on est habitué à des valeurs supérieures à 90 %. L’augmentation de l’utilisation permettrait des économies d’échelle et des coûts fixes moindres, ce qui est d’autant plus important que ces derniers représentent environ 30 % du coût total de possession d’un système robotisé.

Mettre en place des partenariats ou des réseaux d’hôpitaux

Une façon de créer de l’échelle est de mettre en place des partenariats ou des réseaux d’hôpitaux. Cela permet non seulement d’augmenter l’OEE, mais offre aussi aux chirurgiens la possibilité d’accumuler l’expérience nécessaire sur le robot (et d’avancer rapidement sur la courbe d’apprentissage). Finalement, cela donne au personnel soignant plus de souplesse pour équilibrer le portefeuille de procédures robotisées, sur les plans à la fois financier et de la qualité des soins.

Choisissez le portefeuille de procédures robotisées optimal

Choisissez avec soin votre portefeuille de procédures robotisées. Le rendement optimal d’un programme de chirurgie robotisée peut être amélioré en sélectionnant méticuleusement le type et le volume des procédures à inclure, à différents points de vue.

  • Point de vue stratégique : y compris les procédures importantes pour le positionnement et la stratégie de l’hôpital (ou du réseau d’hôpitaux).
  • Point de vue financier : différentes procédures ont un impact financier différent en fonction d’une multitude de facteurs (volume, durée passée en salle d’opération, longueur du séjour, probabilité de réadmission et différents modèles de remboursement pour équipements et reposables, etc.). Avoir une vue claire du « résultat net » des (types de) procédures chirurgicales robotisées est essentiel pour constituer judicieusement votre portefeuille. L’équilibrage du portefeuille peut être effectué en augmentant la part des procédures ayant moins d’impact négatif sur le coût total du programme. Ce sera généralement le cas pour les procédures (moyennes à) complexes, où la valeur ajoutée de la robotisation en termes de temps et d’efficacité des soins paie – par rapport à une laparoscopie ou une procédure ouverte classiques.
  • Point de vue de la rationalisation : si la valeur ajoutée apportée par la réalisation de certains types de procédures sur un système robotisé n’est pas claire du tout, ou si la charge financière est tout bonnement trop élevée, une laparoscopie peut toujours s’avérer une alternative valable (en termes d’impact financier et de résultat médical). C’est particulièrement le cas pour les hôpitaux à bas coût ou les hôpitaux dont le budget est mis sous pression. Les fabricants d’appareils laparoscopiques devraient faire (et feront) preuve de créativité pour rendre la chirurgie laparoscopique plus accessible et ainsi faciliter l’utilisation de la chirurgie vidéo-endoscopique, qui semble à ce jour offrir une efficacité similaire à celle de la chirurgie robotisée.

Réduction du temps d’opération

Réduction du temps passé en salle d’opération en diminuant le temps d’opération (temps de console). À cet égard, il est possible d’attribuer une part plus élevée de « temps robotisé » aux chirurgiens très efficaces ou de former des chirurgiens robotisés spécialisés offrant une plus grande efficacité (une fois encore, en fonction de la stratégie de l’hôpital ou du réseau d’hôpitaux). Dans bon nombre de cas, il est toujours possible de réduire le temps non opérationnel dans une salle d’opération dédiée à la chirurgie robotisée (avant le début du temps de console) en utilisant une configuration de salle « lean », une répartition claire des rôles et des tâches, en mettant les tâches en parallèle et en fournissant du matériel de remplacement. Des études réalisées sur des procédures gynécologiques assistées par robot (cfr. ‘A financial analysis of operating room charges for robot-assisted gynaelogic surgery’, B. Zeybek, T. Oge, C. Kilic, M. Borahay and G. Kilic) ont démontré que le temps qui s’écoule (en moyenne) avant le début de l’opération était de 55 minutes – ce qui grève déjà le coût de chaque procédure de 2 000 à 3 000 $ supplémentaires.

La standardisation des instruments

Il s’avère qu’il y a d’importantes différences de coûts d’utilisation de l’instrument d’un chirurgien à l’autre. On estime que la standardisation des instruments pour tous les chirurgiens dans le cas de procédures similaires devrait permettre des économies considérables, d’autant plus importantes que l’utilisation des instruments supplémentaires peut être limitée. Par exemple, employer 4 instruments au lieu de 5 en utilisant un seul pilote d’aiguille permet d’économiser jusqu’à 290 € – ce qui peut représenter entre 15 et 20 % de la différence de coût entre une procédure assistée par robot et une laparoscopie.

L’établissement d’une gestion claire

Comme tous les investissements de plusieurs millions d’euros, un système robotisé doit être entouré d’un programme de gestion claire. La mise au point d’une vision claire de l’utilisation et de l’expansion du système, le développement d’un système de mesure permettant des rapports et un suivi de qualité (en termes de charge, de qualité et d’impact financier), l’établissement de responsabilités claires sous la forme d’un comité de pilotage et la communication aux détenteurs d’enjeux à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement de soins de santé ne sont que quelques-uns des avantages structurels qu’un programme formel peut générer.

Retour … depuis le futur

La chirurgie robotisée a révolutionné la salle d’opération et continuera de le faire au cours des années à venir. Le marché va s’ouvrir et de nouveaux acteurs vont tracer la voie vers des systèmes moins onéreux et plus d’innovations technologiques pour augmenter le taux d’adoption. Certains visionnaires du secteur des soins de santé nous disent que l’avenir est ici. Les conseils d’administration des hôpitaux seraient bien inspirés de prendre un peu de recul pour réfléchir à la façon dont les programmes de chirurgie robotisée sont mesurés et gérés aujourd’hui.

Créer les bonnes fondations dès aujourd’hui va considérablement améliorer la viabilité financière des programmes robotisés actuels et aider à construire des capacités qui permettront aux hôpitaux d’en avoir « plus pour leur argent » dans le futur. La chirurgie robotisée est un moyen d’arriver au Graal : des soins de santé véritablement basés sur leur valeur réelle, un concept dont on parle beaucoup mais qui est rarement atteint dans le secteur des soins de santé. Car il s’agit bien là de l’objectif ultime de la robotisation.

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